当社が取得した個人情報の本人またはその代理人からの利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、提供の拒否、利用の停止等の求め（以下、「開示等の求め」といいます。）に対応いたします。

１．開示等の求めに際して提出していただく書面（様式）等

次の（１）弊社所定の請求書に所定の事項を全てご記入の上、（２）本人確認のための書類を同封して、郵送により下記あて先まで送付願います。

（１）弊社所定の請求書（個人情報開示等請求書）※書類を利用できない場合は、お手数ですが下記宛先まで返信用封筒を同封の上、書式発注をお申し込みください。

（２）本人確認のための書類

運転免許証、パスポートなどの公的書類のコピー　※本籍地の情報は塗りつぶして下さい。

【宛先】〒105-0001　東京都港区虎ノ門一丁目２１番１９号　東急虎ノ門ビル８階

アクモスメディカルズ株式会社　個人情報保護苦情・相談窓口

「開示等の求め」をする方が本人、未成年、成年被後見人の法定代理人、もしくは本人が委託した代理人である場合は、下記の書類をご提出ください。※本籍地の情報は塗りつぶして下さい。

（１）法定代理人の場合

法定代理権があることを確認するための書類（成年被後見人の場合は登記事項証明書、未成年の場合は戸籍謄本～親権者の場合は 扶養家族が記入された保険証のコピーも可） 、法定代理人を確認するための書類 （法定代理人の運転免許証、パスポートなど公的書類のコピー）

（２）委任による代理人の場合

本人の委任状、本人の印鑑証明書、代理人を確認するための書類 （代理人の運転免許証、パスポートなど公的書類のコピー）

「利用目的の通知の求め」もしくは「開示の求め」を行う場合は、１回の申請ごとに６００円（消費税込み）の手数料をお支払いいただきます。手数料は、６００円分の郵便切手を請求書類に同封してください。手数料が未納または不足していた場合は、開示等の求めがなかったものとして対応させていただきます。 手数料不足の場合、手数料の一部として同封いただいた郵便切手は返却いたしません。開示等の求めにつき不開示を決定した場合は、ご請求者へその理由を付記してご回答申し上げますが、不開示の場合についても所定の手数料は返却いたしません。